必須 メールアドレスmail address
必須 確認のためもう一度confirm mail address
必須 OT協会会員番号company

※非会員の方の場合は 0 と入力してください
必須 お名前your name  
フリガナassumed name  
必須所属施設名division
必須電話番号telephone number

ハイフン(−)で区切って入力してください
お振込などにトラブルがあった場合に直接ご連絡させていただきます。
なるべく連絡のとれる携帯などの番号をご記入ください
FAX番号fax No.

ハイフン(−)で区切って入力してください
郵便番号必須postcode
郵便番号を調べる
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
メッセージがあればお書きくださいmessage
必須送信確認sending confirm
大学や病院等の職場のパソコンなどの場合、職場のセキュリティーの関係でこの画面から先に進まない場合があります。その場合はご自宅のパソコンなどで再度お申込みください。
どうしても送信できない場合は reception@yamada-ot.com までご連絡ください